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Salarié•e Indépendant•e ou chef•fe d'entreprise Retraité•e Étudiant•e Sans emploi

Informations médicales

Ces informations sont facultatives et servent uniquement à mieux organiser l’accompagnement associatif.

Suivi médical

Dans quel hôpital êtes-vous suivi ?

Hôpital Pitié Salpétrière Hôpital Européen George Pompidou (HEGP) Autre Je ne suis pas suivi Je ne suis pas patient mais aidant

Chirurgie bariatrique dite de l’obésité

Avez-vous été opéré•e d’une chirurgie de l’obésité ?

Je ne suis pas opéré•e Bypass Roux-en-Y ou Omega Sleeve Ballon gastrique Anneau gastrique Autre

Traitement médical

Suivez-vous un traitement médical pour l’obésité ?

Aucun Oui, l’Ozempic Oui, le Wegovy Oui, le Mounjaro

Activités désirées

Cochez toutes les activités de l’association auxquelles vous aimeriez participer *

Vous pouvez sélectionner plusieurs activités.

Activité physique Yoga du rire Sophrologie Yoga Aquagym Après-midi jeux Marche et Marche Nordique Échange anglais / français Promenade dans Paris

Adhésion et droit à l’image

Cotisation annuelle - 20€

Comment souhaitez-vous effectuer le règlement de la cotisation annuelle ? *

Virement bancaire Espèces Chèque

Droit à l’image

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Oui, j'autorise l’association « Vers un nouveau regard » à utiliser mon image pour promouvoir ses activités dans le cadre de ses locaux, mais aussi en dehors de ses locaux :

sur le site de l’association
sur des journaux, prospectus, flyers ayant pour but de promouvoir l’association.

Non, je n’autorise pas l’association « Vers un nouveau regard » à utiliser mon image

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Consentement

J’accepte que les informations renseignées dans ce formulaire, y compris les informations relatives à mon parcours médical, soient collectées par l’association Vers un Nouveau Regard dans le cadre de mon inscription et de la gestion de ses activités.

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